Coprofagia e outros tipos de Pica

Preparo de terra para ingestão - Mongólia

Título: Eating Disorder, Pica

Autores: Cynthia R Ellis (MD, Director of Developmental Medicine, Associate Professor, Department of Pediatrics and Psychiatry, Munroe Meyer Institute for Genetics and Rehabilitation, University of Nebraska Medical Center)

               Connie J Schnoes (MA, PhD, Psychologist, Director of Training, Supervising Practitioner, Father Flanagan's Boys' Home, Boys Town)

Fonte: eMedicine (updated: Jun 4, 2009)

Antecedentes

-Definição→ Pica é um transtorno alimentar geralmente definido como a ingestão persistente de substâncias não nutritivas por um período de pelo menos um mês, em uma idade em que esse comportamento é evolutivamente inadequado (por exemplo, maiores de 18-24 meses).

-Exemplos→ Barro, sujeira, areia, pedras, seixos, cabelos, fezes, amido de milho, chumbo, luvas de vinil, plásticos, borrachas, lápis, gelo, unhas, fichas de papel, tinta, carvão, giz, madeira, gesso, lâmpadas, agulhas, linha, pontas de cigarro, fio e fósforos queimados.

-Em crianças com idade entre 18 meses e 2 anos, a ingestão e contato com a boca de substâncias não nutritivas são comuns e não são considerados patológicos.

-Tal problema é considerado quando o comportamento é inadequado para o nível de desenvolvimento do indivíduo, não faz parte de uma prática cultural e não ocorre exclusivamente durante o curso de outro transtorno mental (por exemplo, esquizofrenia).

-Se pica está associada com retardo mental ou transtornos invasivos do desenvolvimento, deve ser suficientemente grave para merecer atenção clínica independente. Nesses pacientes, a pica é normalmente considerada como um diagnóstico secundário. Além disso, o pica deve durar por um período de pelo menos um mês.

Fisiopatologia

-Pica predispõe à ingestão acidental de substâncias tóxicas, principalmente envenenamento por chumbo. -Outros efeitos tóxicos: hipercalemia secundária à cautopirofagia (ingestão de cabeças de fósforo queimados).

-Exposição a agentes infecciosos→ Geofagia (ingestão de terra, areia ou argila): infecções parasitárias, como toxoplasmose, toxocaríase e tricuríase.

-Complicações gastrointestinais→ Problemas na mecânica intestinal, constipação, úlceras, perfurações e obstruções intestinais.

Frequência

-Pica ocorre em todo o mundo.

-Geofagia é a forma mais comum em pessoas que vivem na pobreza, nos trópicos e nas sociedades tribais.

-Prática generalizada no oeste do Quênia, África do Sul e Índia; tem sido relatada na Austrália, Canadá, Israel, Irã, Uganda, País de Gales, Turquia e Jamaica. Em alguns países (Uganda, por exemplo), o solo está disponível para compra com o intuito de ingestão.

Mortalidade / morbidade

-O chumbo tem efeitos neurológicos, hematológicos, endócrinos, cardiovasculares e renais.

-Encefalopatia por chumbo é uma complicação potencialmente fatal de intoxicação; apresenta cefaleia, vômitos, convulsões, coma e parada respiratória.

-A ingestão de doses elevadas de chumbo pode causar deficiência intelectual significativa, além de problemas comportamentais e do aprendizado.

-A anemia microcítica hipocrômica, semelhante à anemia por deficiência de ferro, também pode ser vista como toxicidade do chumbo, cujas concentrações são de aproximadamente 25 mg/dL.

-Efeitos no trato gastrointestinal→ Variam entre leves (por exemplo, prisão de ventre) a graves (por exemplo, hemorragias secundárias a perfurações ou ulcerações).

-Sequelas no trato gastrointestinal podem incluir problemas intestinais mecânicos, constipação, úlceras, perfurações e obstruções intestinais causadas por formação de bezoar, além da presença de materiais não digeridos no trato intestinal.

Efeitos dentários→ Desgaste dental grave, abrasão e perda da superfície do dente.

Raça

-Não há dados específicos quanto à predileção racial de pica.

-Tal prática é mais comum em populações específicas. Por exemplo, a geofagia é aceita culturalmente em algumas famílias de linhagem africana e é problemática em 70% das províncias da Turquia.

Sexo

-Pica ocorre em número igual de meninos e meninas; no entanto, é rara em homens adolescentes e adultos de inteligência média que vivem em países desenvolvidos.

Idade

-O transtorno é observado mais comumente durante o segundo e terceiro anos de vida, sendo considerado inadequado nas crianças com idade superior a 18-24 meses.

-Pica ocorre em 25-33% das crianças e 20% das crianças atendidas nos serviços de saúde mental.

-Ocorre redução linear com o aumento da idade. Ocasionalmente se estende até a adolescência, mas, raramente é observada em adultos que não são deficientes mentais.

-Bebês e crianças comumente ingerem tinta, gesso, corda, cabelo e roupas. As crianças mais velhas tendem a ingerir excrementos de animais, areia, insetos, folhas, pedras e pontas de cigarro.

-Adolescentes e adultos ingem argila ou terra com mais frequência.

-Em mulheres jovens que estão grávidas, o início ocorre frequentemente durante sua primeira gravidez (final da adolescência ou início da idade adulta). Embora costume ceder no final da gravidez, pode continuar intermitentemente durante anos.

-Em indivíduos com retardo mental, pica ocorre mais frequentemente em pessoas com idade de 10-20 anos.

Clínica

-A maioria das crianças com intoxicação por chumbo são assintomáticas. As manifestações físicas de envenenamento por chumbo podem incluir sintomas neurológicas (por exemplo, irritabilidade, letargia, ataxia, incoordenação motora, dores de cabeça, paralisia de nervos cranianos, papiledema, encefalopatia, convulsões, coma, morte) e do trato gastrointestinal (por exemplo, constipação, dor abdominal, cólicas, vômitos , anorexia, diarréia).

-Infecções e infestações parasitárias→ Toxocaríase (larva migrans visceral, larva migrans ocular) e ascaridíase são as mais comuns. Os achados físicos associados à larva migrans visceral são: febre, hepatomegalia, mal-estar, tosse, miocardite e encefalite. Larva migrans ocular pode resultar em lesões da retina e perda da visão.

Causas

-Etiologia desconhecida.

-Hipóteses:

          a)Deficiências nutricionais→ Deficiência de ferro, cálcio, zinco e outros nutrientes (por exemplo, tiamina, niacina, vitaminas C e D). Em alguns pacientes com desnutrição que comem barro, deficiências de ferro têm sido diagnosticadas, mas, a direção dessa associação causal não é clara. Se a deficiência de ferro levou a comer barro ou se a inibição da absorção de ferro (causada pela ingestão de argila) produziu a deficiência de ferro ainda é desconhecida.

          b)Fatores culturais e familiares→ Em particular, a ingestão de argila / terra / areia e amido de milho pode ter base cultural e ser aceitável por vários grupos sociais. Ingestão de argila e amido de milho ocorrem em algumas comunidades rurais do sul dos Estados Unidos e em comunidades afro-americanas, principalmente entre mulheres e crianças. Mulheres grávidas (principalmente no início da gravidez) e puérperas, particularmente, comem amido de milho. Pais podem ensinar seus filhos a comer essas e outras substâncias. O comportamento também pode ser aprendido através de modelagem e de reforço.

          c)Estresse→ Privação materna, separação dos pais, negligência parental, abuso infantil e quantidades insuficientes de interações entre pais / criança têm sido associadas à pica.

           d)Baixo nível socioeconômico→ A ingestão de tinta é mais comum em crianças de famílias de baixo nível socioeconômico e está associada à falta de supervisão parental.

           e)Desnutrição e fome.

          f)Comportamentos orais indiscriminados→ Em indivíduos com retardo mental, transtornos da alimentação têm sido sugeridos como decorrentes de uma incapacidade de discriminar entre os itens alimentares e não alimentares.

          g)Comportamento aprendido→ Em indivíduos com retardo mental e deficiências de desenvolvimento, em particular, a visão tradicional é a que a ocorrência de pica é um comportamento aprendido mantido pelas consequências desse comportamento.

          h)Transtorno bioquímico subjacente→ A associação de pica, deficiência de ferro e estados fisiopatológicos com diminuição da atividade do sistema dopaminérgico tem levantado a possibilidade de correlação entre a neurotransmissão dopaminérgica e a diminuição da expressão e manutenção de pica. Entretanto, a patogênese específica resultante de qualquer distúrbio bioquímico subjacente não foi identificada empiricamente.

           i)Psicopatologia parental / infantil.

           j)Desorganização familiar.

           k)Privação ambiental.

           l)Gravidez.

           m)Epilepsia.

           n)Lesão cerebral.

           o)Retardo mental.

           c)Transtornos invasivos do desenvolvimento.

Investigação

Exames laboratoriais

-Não há exames específicos para a avaliação de pica. No entanto, alguns podem ser indicados para avaliar as consequências do transtorno:

          a)A dosagem das concentrações de chumbo no sangue de todas as crianças com idades entre 1-2 anos é recomendada em locais onde pelo menos 27% das casas foram construídas antes de 1950. O exame também é recomendado em locais onde a prevalência de níveis sanguíneos elevados em crianças de 1-2 anos seja de pelo menos 12%.

Exames de imagem

-Vários estudos de imagem podem ser utilizados para identificar materiais ingeridos e para auxiliar no manejo das complicações do trato gastrointestinal. Esses podem incluir:

•Radiografia abdominal

•Exames dos tratos gastrointestinais superior e inferior com bário

•Imagem repetidas em intervalos regulares para acompanhar as mudanças na localização de materiais ingeridos

•Endoscopia digestiva alta para o diagnóstico de bezoar, para identificar lesões associadas, ou ambas

Tratamento

Assistência Médica

-Embora a pica em crianças, muitas vezes, remita espontaneamente, uma abordagem multidisciplinar (psicólogos, assistentes sociais, médicos) e é recomendada para o tratamento eficaz.

-Nenhum tratamento médico é específico no tratamento de pacientes com pica.

Consultas

-Psiquiatra/psicólogo

•A análise cuidadosa do comportamento de pica é fundamental para tratamento eficaz.

•Atualmente, as estratégias comportamentais têm sido mais eficazes no tratamento de pica; dentre elas, a manipulação antecedente; treino de discriminação entre itens comestíveis e não comestíveis; dispositivos de auto-proteção proíbam a colocação de objetos na boca; reforço sensorial; reforço diferencial de outros comportamentos/incompatíveis, tais como seleção (fechando os olhos brevemente), sabor aversivo oral (limão), sensação de cheiro aversivo (amônia), sensação aversivo físico (vapor de água) e contenção física breve/hipercorreção (corrigir o ambiente/prática de respostas alternativas apropriadas).

-Assistente social

•Em lactentes e crianças jovens, o comportamento de pica pode fornecer estimulação ambiental ou sensorial. A assistência na resolução dessas questões pode ser benéfica, juntamente com o manejo de problemas econômicos e/ou privação e isolamento sociais.

•A avaliação das crenças e tradições culturais pode revelar a necessidade de informação sobre os efeitos negativos da pica.

•A remoção de substâncias tóxicas do ambiente, principalmente a pintura à base de chumbo, é importante.

-Dentista

•A atenção à saúde bucal é importante no manejo da pica para prevenir/tratar os efeitos prejudiciais sobre os dentes em tenra idade.

-Dieta

•A avaliação nutricional das crenças pode ser relevante no tratamento de alguns pacientes com pica.

•Detecção de qualquer deficiência nutricional. No entanto, estratégias nutricionais e dietéticas têm demonstrado sucesso em um número muito limitado de pacientes.

-Medicação

•Poucos estudos têm sido realizados com tratamentos farmacológicos para a pica, no entanto, a hipótese da diminuição da neurotransmissão dopaminérgica sugere que as drogas que melhoram o funcionamento dopaminérgico podem fornecer alternativas de tratamento em indivíduos com pica refratária à intervenção comportamental.

•Um único relato de caso concluiu que um antipsicótico com proeminentes efeitos dopaminérgicos, serotoninérgicos, adrenérgicos e colinérgicos reduziu tal comportamento.

•Os medicamentos utilizados no tratamento de problemas graves do comportamento podem ter um impacto positivo na pica com comorbidade.

Follow-up

-O tratamento é conduzido principalmente em ambulatório, em consultas com equipe multidisciplinar.

-Prognóstico
•Pica frequentemente remite espontaneamente em crianças e mulheres grávidas; no entanto, pode persistir por anos se não for tratada, especialmente em indivíduos com retardo mental e transtornos invasivos do desenvolvimento.

-Educação dos Pacientes

•Educar os pacientes sobre hábitos saudáveis de alimentação.

Miscelânea 

-Armadilhas Médico-Legais

•Falha em reconhecer os sinais e sintomas de pica; falta de informação aos pacientes sobre os perigos de ingerir substâncias não nutritivas.

•Em algumas áreas, a redução dos riscos do chumbo é uma obrigação legal dos proprietários de casas com pintura à base de chumbo.